مقاله بررسی و نقد سوء مدیریت سعودیها درمراحل هفتگانه بحران

بررسی و نقد سوء مدیریت سعودیها درمراحل هفتگانه بحران

حَجّ، از مهم‌ترین احکام عبادی و از فروع دین و نیز یکی از ارکان اسلام، که در ابتدای ماه ذیحجه هر سال با مراسمی مخصوص و باشکوه با حضور مسلمانان سراسر دنیا در مکه برگزار می‌شود. و متاسفانه حوادث کوچک و بزرگی همه ساله در آن رخ میدهد که سبب تلخ شدن این همایش جهانی میگردد .

چکیده

حَجّ، از مهم‌ترین احکام عبادی و از فروع دین و نیز یکی از ارکان اسلام، که در ابتدای ماه ذیحجه هر سال با مراسمی مخصوص و باشکوه با حضور مسلمانان سراسر دنیا در مکه برگزار می‌شود. ومتاسفانه حوادث کوچک وبزرگی همه ساله در آن رخ میدهد که سبب تلخ شدن این همایش جهانی میگردد . تلخ ترین حادثه مکه در سال 1366 رخ داد که در آن 275 حاجی کشته و 303 تن نیز مصدوم شدند و پیام جاوادنه امام خمینی در عدم بخشش حکام سعودی را دادند .در سالهای پیش و پس از ان نیز حوادث گوناگونی رخ  داد تا اینکه دو حادثه سنگین در سال 1394 در مکه رخ داد در اولین حادثه در بیستم شهریور ماه براثر واژگونی جرثقیل غول پیکردر مسجد الحرام سبب کشتار فجیع گردید و 12 روز بعد درسیر مراحل اعمال باشکوه حج  مسلمین جهان ( ۱۰ ذیحجه ۱۴۳۶ قمری) برابر با ۲ مهر ۱۳۹۴ و همزمان با عید قربان در مراسم عزیمت به رمی جمرات در «خیابان ۲۰۴» در منطقهٔ منا،درحومه شهر مکه، عربستان سعودی رخ داد. ازدحام حجاج باعث کشته شدن دست‌کم 7477 نفر بصورت مظلومانه و فجیع شد.

در راستای فرمایش مقام معظم رهبری مبنی بر فراموشی نسپردن فاجعه سنگین منا، این حادثه تالم برانگیز، نقش سوء سعودیها در هفت مرحله بررسی و در این مقاله پرداخته میشود 

نقش سعودی ها  را در فاجعه منای سال 1394 (در واقعه روز دهم ذیحجه برابر با عید قربان سوم مهر 1394) درهفت مرحله بحرانی ،بعنوان سو مدیریت بحران جمعیت درمعرض خطر،میتوان مورد واکاوی قرارداد:

مرحله اول : ابهام در علت ایجاد توقف جمعیت

اینکه در یک مسیر پرتردد در اولین روز منا به یکباره توقف کامل جمعیت بوجود میاید. جای تردید مهمی را بوجود میاورد.اساسا منطقی نیست که مسیر سیل جمعیت پیوسته در حال حرکت به هردلیلی متوقف شده یا نمایند وتصور کنیم هیچ مشکل حادی بوجود نیاید .حتی چنانچه از قبل نیز تدابیری اندیشیده شده باشد، مهار انبوه جمعیت در حال حرکت ، غیر ممکن می باشد. 

نقل قولها و حتی تصاویر ویدیویی مختلفی در فضای مجازی درخصوص علت مسدودشدن مسیر و توقف جمعیت منتشر شد اما معتبرترین ان خبر مربوط به شبکه المنار لبنان بود که بیان میداشت علت مسدود شدن عبور کاروان شاهزاده سعودی بوده است.

بنابراین انسداد راه جمعیت (منتهای اینکه چه چیزی حایل ادامه تردد زوار شده باشد ).مستقیما متوجه دولت عربستان میباشد.

آمار جمعیت درحال حرکت به سمت جمرات :

کل جمعیت حجاج کشورها و داخلی دو ونیم میلیون نفر بوده است. اگر این جمعیت عازم را تقسیم بر چهار خیابان رفت به سمت جمرات نماییم سهم هر خیابان بطور میانگین 625.000 نفر را در برمیگیرد . 

این جمعیت از ساعت 7 صبح تا 11 در حال عبور خواهند بود که میانگین جمعیت درحال عبور از هرکدام از خیابانهای چهار گانه  160.000  نفر  در  ساعت خواهد بود. که این عدد در ساعت 8 بیشتر از بقیه ساعات می باشد . بنابراین در یک  ربع ساعت ( زمان وقوع حادثه ){literal}{{/literal} با این فرض که افراد پیش از حادثه از محل خارج شده و افراد یک ربع بعد از حادثه وارد آن نشده اند {literal}}{/literal}، لذا در زمان حادثه 40000 نفر درخیابان 204 محبوس بوده اند. لذا به هیچ دلیلی مسدود شدن مسیر این حجم انبوه جمعیت غیر قابل توجیه می باشد.

مرحله دوم :عدم مدیریت جمعیت در معرض انسداد 

برمحدوده بحران زده در واقعه منا ، موارد زیرامکان رصد حادثه را در نخستین لحظات داشته اند:

• دهها دوربین مداربسته نصب شده در مسیر .

• تردد مستمر بالگردها بر فراز منطقه 

• حضور اتش نشانی در میانه مسیر خیابان 204 و دو آتش نشانی در جنوب و غرب محدوده حادثه

• حضور نیروهای انتظامی در ابتدا وانتهای خیابان 204 

• دیدبانی های واقع در نقاط مرتفع محدوده

• عوامل امننیتی موجود

با وجود موارد مذکور مگر ممکن است که از انسداد راه جمعیت و نیز متراکم شدن جمعیت درنخستین لحظات حادثه ،مسئولین مربوطه مطلع نشده باشند. با این وجود متاسفانه در ساعات اولیه شکل گیری بحران از ساعت 8 تا 10 صبح هیچ تلاشی جهت مسدود شدن ورودی خیابان 204 و ممانعت از افزایش بیشتر جمعیت در معرض خطر صورت نگرفت.ونتیجه ان شد که جمعیت محبوس در خیابان 204 متراکم ترشده و وضعیت بحرانی تر شوند.

سوء مدیریت بحران بر جمعیت بحران زده:

دلایل زیر ، مبین سو مدیریت بحران درخصوص جمعیت در معرض انسداد( حجاج محبوس ) می باشد:

• عدم بستن ورودی به خیابان 204 بعد وقوع بحران 

• عدم بازگشایی خروجیهای اصلی و فرعی خیابان 204

• عدم بازگشایی  دربهای ورودی به چادرهای طرفین خیابان

• عدم هشدار و اخطار به جمعیت گرفتار و نیز ساکنین طرفین خیابان

• بی تحرکی نیروهای امدادی در ساعات اولیه

• دیر عمل کردن، در ورود به منطقه بحران زده

• ناآشنا بودن نیروهای امدادی با بحران جمعیت( فقط برخورداری ازتوانایی ضد حریق )

• مجهز نبودن به امکانات لازم برای مقابله با بحران جمعیت

مرحله سوم : عدم امداد ونجات به حجاج محبوس ( قبل از بروز فاجعه انسانی ):

- از ساعت 8 و 30 صبح روز عید قربان الی 10 و ربع جمعیتی بالغ بر چهل هزار نفر در یک محدوده سیصد متری خیابان 204  وکمی نیز در فرعی های منشعب از آن در زندان ادم سوزی و فشارجمعیت متراکم از بالا سر وشانه های عریان شده بشدت در معرض افتاب شدید وتعرق قرار داشته و از چهار طرف نیز در معرض فشارجمعیت پیرامون خود بصورت ایستاده بودند . سر وته مسیر خیابان کاملا از انسان قفل شده و طرفین نیز دیوارهای نرده ای چادرهای منا قرار داشت.

- در این کوره ادم پزی دو ساعته هیچ بالگردی از بالای خیابان عبور نکرد و آبی فرو ریخته نشد. هیچ امدادهای اولیه ای واصل نشد. گاه بصورت محدود عزیزان افریقایی از داخل چادر منا چند بطری محدود اب پرتاب میکردند ولاغیر.

- هیچ امدادی در این مدت طلایی به جمعیت عطشان وبی رمق نشد .

- عدم وجود برنامه تخلیه اضطراری‎ (Emergency Evacuation Plan) ‎.

- عدم پیش بینی و وجود نرده‌ها و دیواره‌های متحرک در کناره‌های مسیر (به جای دیواره‌های ثابت فعلی) ‏.

- عدم وجود امکانات اطلاع رسانی شرایط به حجاج در طول مسیر (مانند صفحات بزرگ تلویزیونی و سامانه‌های صوتی و هشدار دهنده).

- عدم وجود برنامه مشخص مدیریت خطر تجمعات فوق انبوه‎ (Mega Mass Gatherings) ‎برای پیش بینی، پیشگیری، کاهش ‏اثرات، آمادگی در برابر این حادثه، پاسخ (‏Response‏) مناسب و بموقع و بازیابی (‏Recovery‏) شرایط پی از وقوع حادثه‎. ‎

- ‏عدم اجرای اقدامات لازم جهت پیشگیری‎ (Prevention) ‎و کاهش اثرات‎ (Mitigation) ‎این نوع حوادث؛ مواردی مانند نصب ‏سایبان و سامانه‌های تهویه‌ای برای جلوگیری از گرمازدگی.

- عدم مدیریت صحیح ازدحام و ناتوانی در برقراری جابه جایی و حرکت صحیح جمعیت و عدم وجود مامورین راهنما در داخل جمعیت.

- ‏‏‎فقدان منابع کافی مورد نیاز متناسب با حجم انبوه جمعیت؛ به ویژه آب آشامیدنی.

- عدم پیش بینی مکان‌های استراحت برای حجاج سالخورده، معلول و بیمار در میان راه.

-شرایط سخت وطاقت فرسا باعث شد تا اینکه آستانه تحمل حجاج به پایان رسیده و گروه گروه غش کرده وبر روی یکدیگر فرو افتادند.

- در این شرایط وخیم ماموریت اصلی نیروهای سعودی فقط سیطره کامل برمحدوده ( کنترل ترددها- ازبین فیلمها وتصاویر مردم وحتی افراد پلیس ، دوربینهای مدار بسته )بود.

محاسبه جمعیت محبوس وآسیب دیده

• ابعاد افراد چاق درحالت ایستاده :30 در 55 سانتیمتر = سطح اشغال شانزده صدم متر مربع

• ابعاد افراد  لاغر وکوتاه:20 در30 سانتیمتر = سطح اشغال شش صدم متربع

• کسانی که فقط سرشان بین جمعیت روبه بالا دیده میشد .یعنی 22 در 22 سانتیمتر 

• میانگین (حد متوسط)سطح اشغال افراد در حالت فشرده شده  = 11 صدم متربع برنفر

• در نتیجه در یک مترمربع 9 نفر بصورت فشرده شده بمدت حدود دوساعت دربحران حیات و بقا بوده اند.

• 15 مترعرض خیابان 204 ضرب در 8نفر درمترمربع ( یک نفر کمتردرنظر گرفته شده) =  120 نفردر یک متر طول خیابان 204 ایستاده اند.

• 120  نفر در یک متر را در 350 مترطول خیابان محبوس ضرب میکنیم = 42000 نفرجمعیت محبوس در شرایط بحران دوساعته گرفتار بوده اند.

• اگر 42000 نفر را به سه دسته تقسیم کنیم ( فوتی ها- مصدومین– افراد مقاوم ) و دوسوم جمعیت آسیب کمی دیده باشند( 28000نفرافراد مقاوم ) و یک سوم یعنی 14000 نفرمصدومین( آسیب دیدگان جدی) و فوتی در نظر بگیریم، امار تقریبی بدست خواهد امد.

از این میزان :

• با تقریب 40%  از 14000نفر =  6000 نفر آسیب دیده جدی

• با تقریب 60% از 14000نفر  = 8000 نفرفوتی خواهند بود ( امارگزارش شده مولف در سامانه سازمان حج در چهار روز بعد از حادثه)

قصور عمده مسولین عربستانی در این مرحله از حادثه :

- فقدان یا بی‌کفایتی امکانات پایش‎ (Monitoring) ‎مسیر مانند دوربین‌ها و نبود سامانۀ مراقبتی‎ (Surveillance System) ‎برای جلوگیری از ایجاد یا گسترش ابعاد این نوع حوادث.

‏- عدم وجود سامانۀ فرماندهی حادثه‎ (Incident Command System) ‎و به تبع آن عدم استقرار پست فرماندهی حادثه               ‎ (Incident ‎Command Post) ‎   در محل برای مدیریت کارآمد، هماهنگ، صحیح و علمی حادثه.

مرحله چهارم: تعلل در عدم رسیدگی منطقی به مصدومین( بعد از بروز فاجعه انسانی):

بین ساعت  10 و ربع تا  10 و نیم که فاجعه انسانی در طول 350 تا 400 متر از بخش انتهایی خیابان 204 رخ میدهد و چندین هزار نفر از شدت گرما وفشار و...غش کرده و پیکر بی رمق ونیمه جانشان برزمین خیابان و یا چادرهای حاشیه خیابان میافتد و خیابان نتیجتا باز میشود و نیروهای پلیس و امداد به داخل خیابان نفوذ میکنند و متاسفانه بمدت سه ساعت ( تا ساعت یک بعد ازظهر ) نیروها در حال استقرار خود و تجهیزاتشان وسیطره برمحیط بودند وعملا هیچ امدادی حتی بصورت پاشیدن اب و رساندن کمک های اولیه امدادی به میدان قتلگاه نبودند و نتیجتا حجاج مظلومی که عطشان وبی رمق بودند فوت میکنند. و امار کشته ها بشدت افزایش یافته وقریب 8000 نفر رادربرمیگیرد.

تلاش برای بقا (علامت دادن افراد نیمه جان) که هیچگاه از سوی نیروهای سعودی  پاسخ داده نشد.

وضعیت نامساعد امدادرسانی در این مرحله از بحران :

• بی تحرکی نیروهای امدادی در ساعات اولیه

• دیر عمل کردن 

• ناآشنا بودن با بحران جمعیت

• مجهز نبودن به امکانات لازم 

• آسیب زدن به مصدومان بیرمق

بجای امداد ، محو آثار فاجعه

سعودیها از هنگام وقوع حادثه مهمترین دغدغه شان محو آثار فاجعه به خارج از محدوده بوده است. نیروهای امداد ایرانی که از یک زاویه محدوده توانسته بودند به داخل آمده و امداد رسانی محدودی داشته باشند

مرحله پنجم : تعلل در رسیدگی به مصدومان حادثه:

در حالیکه نیروهای پلیس و امدادی در صحنه حاضر بودند عملا تا ساعت یک بعداز ظهر عملیات امداد ونجاتی صورت نمی گیرد و حتی پلیس رفتار خشنونت باری را در موافقه با ابدان برزمین داشته و به راحتی با پوتین از روی بدنهای بیجان وباجان رد میشدند.

 نیروهای اورژانس بسیار دیر و بعد از دو ساعت حضور شروع به تخیله مصدومین غیر حیاتی کردند. و افراد افتاده بر زمین را میت تلقی کرده وحتی اگر تکان مختصری نیز میخوردند رها کرده وبسراغ سایرین میرفتند. آنهم فقط بصورت انتقال و نه امداد و نجات. در نتیجه با توجه به محدودیت امکانات افراد زیادی یا ساعتها ماندند تا فوت شدند و یا حتی بهمراه جنازه ها جمع اوری شدند.

برخی از کسانی که حتی در کیسه قرار داده بودند وتوانسته بودند خود را به سختی بیرون کشند این اقدامات سعودیها را بسیار مشمئز کننده می نمایاند.

وضعیت نیروهای امدادی سعودی در این مرحله از بحران :

• حرکت نیروهای امدادی از روهای بدنها با پوتین

• نا کارآمدی ونا توانی در امداد رسانی 

• فراموش کردن اولویت امداد( اب رسانی)

وضعیت نیروهای امدادی:

• کم تجربگی

• کم تحرکی

• کمی سرعت عمل

• بی تفاوتی نسبت به ناله مصدومین

•       عدم وجود تریاژ مناسب در صحنه حادثه برای اولویت بندی انتقال مصدومین حادثه

•       بی‌توجهی به ابعاد روان‌شناختی حادثه و عدم وجود برنامه برای بازتوانی روانی‎ (Psychological Rehabilitation) ‎حادثه دیدگان

•       حضور انبوه نیروهای اتش نشانی ( دفاع مدنی) چند ساعت بعد از وقوع حادثه برای پاکسازی محوطه

وضعیت نیروهای امدادی:

• استقراردیر هنگام در محل حادثه

• ضعف درتوانایی مدیریت برحادثه

• عدم تناسب حجم نیرو با میدان عملیات

• ضعف شدید مدیریت

 ‏‎عدم پیش بینی تیم‌های امداد پزشکی بلایا‎ (DMATs) ‎

 ‏فقدان مکان‌های استقرار پست‌های امدادی سرپایی در طول مسیر

 ‏‏‏ ‎ ‎عدم پیش بینی پست امدادی پیشرفته‎ (Advanced Medical Post) ‎و بیمارستان صحرایی‎ (Field Hospital) ‎کارآمد و ‏پاسخگو

‏‏‏

فعالیت نیروهای سعودی ، ازعصر تا شب :

• تفکیک بدنها از یکدیگر

• ردیف کردن جنازه ها وافراد بیهوش

• ملافه کشی بر روی انان

• گذاشتن بدنها در داخل کانتینر 

• انتقال اجسادومصدومین به خارج از محل حادثه

• تخلیه وسایل جامانده روی زمین

• شست وشوی خیابان 204 

وضعیت امداد رسانی سعودیها:

 ورود به محل حادثه ، بسیاردیر هنگام 

 حضورپرازدحام و مزاحمت برای یکدیگر

 کم تحرکی نیروهای امدادی

 جوان وکم تجربگی نیروها وناکارآمدی انان در رسدیگی به مصدومین

 مبهوت بودن نیروها از مشاهده صحنه های دلخراش

 و.....

 عدم استقرار سامانه اورژانس پیش بیمارستانی‎ (Emergency Medical Services) ‎کارآمد در صحنه که منجر به انتقال با تأخیر ‏زیاد مصدومین حادثه و عدم رعایت‌های استانداردهای درمانی حداقلی در حمل و نقل‎ (Transfer) ‎و نیز انتقال‎ (Transport) ‎مصدومین شد‎. ‎

 ‏وجود گزارش‌های متعدد از بی‌تفاوتی برخی از تیم‌های امدادی حاضر در صحنه حادثه و عدم انجام اقدامات لازم برای عملیات احیای ‏قلبی – ریوی‎ (CPR) ‎و نجات فوری جان مصدومین‎ ‎

 عدم وجود برنامه مشخص برای توزیع مصدومین انبوه حادثه‎ (Patients Distribution Plan) ‎و توزیع بی‌برنامۀ مصدومین در ‏شهرهای مختلف که منجر به افزایش پیچیدگی حادثه به ویژه در ابعاد روان‌شناختی شد‎. ‎

عدم اجازه به نیروهای امدادی سایر کشورها

بی توجهی به استفاده از ظرفیت‌های تخصصی حجاج کشورهای مختلف (نظیر حجاج پزشک، پرستار و امداگر) جهت مدیریت مردم ‏محور‎(Community Based Disaster Management) ‎در حوادثی از این دست‎. ‎

مرحله ششم – تعلل در رسیدگی به شناسایی فوت شدگان :

• از روز جمعه 3مهرماه یعنی فردای روز حادثه منا چند تیم جهت شناسایی شیفتی از اجساد ایرانی عازم سردخانه منا شد تا نسبت به بازدید انبوه جنازه های در کانتینرها اقدام کنند.

• متاسفانه گزارشات واصله از هرتیمی که مراجعت مراجعت میکرد از عدم ارایه امار درست از فوتیها.

• عدم ارسال کامل تصاویر اجساد ونیز اجازه بازدی قطره چکانی ودر مدت زمان محدود از اجساد و سپس اعلام پایان زمان بازدید کارشکنی های بسیاری شد و در هر نوبت تعداد محدودی از اجساد مطهر عزیزان ایرانی ( با نام ویا بی نام) شناسایی میشد تا اینکه بعد ازچهار پنج روز از حادثه 135 جسد مطهر با نام و 85 جسد فقط هویت ایرانی شان شناسایی شد.

•  ولی در ادامه کار هم جنازه ها متورم شده و بوی تعفن برخواسته بود و عملا هم امکان شناسایی چهره وبدن میسر نبود وامکان بازدید عملی نبود وبا کارشکنی سعودیها عملا نیمی از اجساد مفقود ماندند.

• و بدین سان بی تعهدی وبی مسولیتی سعودیها مشخص و اثبات گردید.

تعلل در رسیدگی به شناسایی فوت شدگان

• در هنگام جمع آوری

• در هنگام انتقال

• درهنگام نگهداری

• درارایه اطلاعات

مرحله هفتم :عدم اطلاع رسانی بعد از حادثه

• عدم ارایه اطلاعات صحیح از حادثه (بخصوص علت)

• عدم ارایه اطلاع صحیح از اسیب دیدگان ( فوتی – مصدوم)

• ( 700 –  4135- 7600 نفر در 25 -7-94 )

• عدم گزارش مدیریتی

• عدم گزارش فنی

• عدم عذرخواهی ووعده ترمیم ضعفها

• ....

• فقدان مراکز بین المللی و ملی هماهنگی فوریت‌ها (‏International and National Emergency Coordination‏) در سطوح ‏عالی 

• و عدم وجود یا عملکرد مرکز هدایت عملیات فوریت‌ها در سطوح عملیاتی (‏Coordination Center‏)

• عدم وجود برنامه مشخص برای مدیریت اطلاع رسانی حادثه و نبود سامانه مشترک اطلاع رسانی‎ (Joint Information Center) ‎و ‏بی خبری بستگان بسیاری از حجاج اعم از افراد سالم و حادثه دیدگان تا مدت‌ها پس از وقوع حادثه

مشکلات اطلاعات وضعیت شهدا ومصدومین :

• مشکل آمار گیری

• نداشتن مدرک شناسایی

• دیر تشخیص دادن

• بی خبری ونگرانی

نتیجه گیری

حادثه عظیم منا پیامدهای سنگین زیر را بهمراه داشته ودارد :

• کشتار چند هزار نفر

• مصدومیت چند هزار نفر

• تالمات روحی روانی خانواده های وابسته ومسلمانان...

• خسارات مادی ( مداوا و....)

• تحت الشعاع قرار گرفت روح حج(انحراف دریافتن مردم جویای حق )

• کریه المنظر کردن حج

• خشنودی دشمنان اسلام

• مصادره امور حج بصورت مطلق به دست سعودیها

 لذا بایستی موارد زیر مورد توجه جدی وممستمر نهادهای مسول واقع گردد:

• استمرار پیگیری تحقیق و کشف حقایق

• محکومیت عامل وقاصران

• امکان مدیریت کشورهای اسلامی

• پیش بینی مدیریت جمعیت توسط سازمان حج در مواقع بحرانی

• اموزش مدیران

• اموزش زوار

نویسنده: دکتر سیدجواد هاشمی فشارکی

کلید واژگان : حج - منا - خادثه حج -مدیریت حج - فاجعه مکه - 204 - ایام تشریق  -  جمرات - روز عید قربان 94 -

http://paydarymelli.ir/fa/news/23526/بررسی-و-نقد-سوء-مدیریت-سعودیها-درمراحل-هفتگانه-بحران

http://javadfesharaki.blog.ir/1397/02/29/بررسی%20و%20نقد%20سوء%20مدیریت%20سعودیها%20درمراحل%20هفتگانه%20بحران